مورنینگ ریپورت – گراندراند و ژورنال کلاب مبتنی بر شواهد دکتر محمدرضا اندرواژ

آموزش مورنینگ ریپورت – گراندراند و ژورنال کلاب مبتنی بر شواهد

دوره مورنینگ ریپورت – گراندراند به آموزش بخش های مختلف این حوزه می‌پردازد. امید است کاربران پزشک آموز پس از گذراندن این دوره، بتوانند بخش اعظمی از نیازهای خود را برآورد نمایند.

پپتیک اولسر پرفوره:باتوجه به شرح حال، ابتدا به شکم حادی مبنی بر rule out پپتیک اولسر پرفوره شک داشتیم
نحوه ی افتراق: chest ایستاده از بیمار گرفته شد. بعد از معاینه، شک و احتمال کمتر شد، زیرا هوای آزاد ساب دیافراگماتیک در گرافی وجود نداشت.
ایسکمی مزانتر:در شک های دیگر که اگر پپتیک اولسر پرفوره نبود، باتوجه به سن، ریتم AF و سابقه قلبی بیمار بحث ایسکمی مزانتر مطرح بود.
سوال اتند: توضیح ببشتر دهید درخصوص چرایی شک به ایسکمی مزانتر:
اینترن: با توجه به اینکه بیمار کیس شناخته شده قلبی می باشد و اتفاقا در بستری حال حاضر ریتم AFداشته می‌تواند این تشخیص مطرح باشد
طی معاینه بیماران با ایسکمی مزانتر عدم تناسب بین درد شکمی و تندرنس مشهود می باشد
در بیماران دچار ایسکمی مزانتر بیمار از درد شدید شکم شکایت دارد، در معاینه بین شدت درد و بی قراری بیمار و یافته های معاینه تناسب وجود ندارد. درد شدید و بی قرار کننده ، در حالی که معاینه چندان مثبت نیست و نهایتا تندرنس بدون ریباند و گاردینگ است.

دایسکشن ائورت: کیس در ابتدا در سرویس قلب قرار داشت و باتوجه به درد ناگهانی در ناحیه epigastric و مقداری chest pain و سابقه های متعدد قلبی، بیشتر شک روی دایسکشن بود
نحوه افتراق: برای بیمار یک سیتی آنژیوگرافی انجام شد، که البته شواهد دایسکشن مطرح نبود و فقط یک ترومبوز اینترالومینال در ناحیه آئورت شکمی قبل از جداشدن تنه ایلیاک‌ها داشت.

پانکراتیت ، سنگ صفرا: سایر تشخیص های احتمالی که مبنی بر پانکراتیت و یا دردهای شکمی مربوط به سنگ صفرا نیز میتوانست جزو تشخیص های افتراقی باشد
نحوه افتراق: آزمایشات آمیلاز، لیپاز بیمار نرمال بود و سنگ های صفراوی نیز برای این بیمار مطرح نبود

♦️اقدامات ♦️
بعداز گذشت دوسه ساعت، شکم علائم پریتونئویت پیدا کرد یعنی کاملاً گارد شده بود.
با توجه به سیر آن و اینکه شکم بیمار تندرنس ژنرالیزه داشت و ریباند پیدا کرده بود، پلن جراحی اتخاذ شد.
️فیکس NG tube(حاوی ۵۰۰cc ترشحات کافی گراند ) فیکس سوند FOLEY (حاوی ۴۰۰ccادرارغلیظ)
شکم در ابتدا با واکنش مید میدلاین باز شد.
چیزی که توجه ما را جلب کرد، علائم ایسکمی روده

سوال اتند: توضیح ببشتر دهید آموزش مورنینگ ریپورت – گراندراند و ژورنال کلاب مبتنی بر شواهد چرایی شک به ایسکمی مزانتر:
اینترن: با توجه به اینکه بیمار کیس شناخته شده قلبی می باشد و اتفاقا در بستری حال حاضر ریتم AFداشته می‌تواند این تشخیص مطرح باشد
طی معاینه بیماران با ایسکمی مزانتر عدم تناسب بین درد شکمی و تندرنس مشهود می باشد
در بیماران دچار ایسکمی مزانتر بیمار از درد شدید شکم شکایت دارد، در معاینه بین شدت درد و بی قراری بیمار و یافته های معاینه تناسب وجود ندارد. درد شدید و بی قرار کننده ، در حالی که معاینه چندان مثبت نیست و نهایتا تندرنس بدون ریباند و گاردینگ است.

دایسکشن ائورت: آموزش مورنینگ ریپورت – گراندراند و ژورنال کلاب مبتنی بر شواهد در ابتدا در سرویس قلب قرار داشت و باتوجه به درد ناگهانی در ناحیه epigastric و مقداری chest pain و سابقه های متعدد ق

دوره مورنینگ ریپورت – گراندراند به آموزش بخش های مختلف این حوزه می‌پردازد. امید است کاربران پزشک آموز پس از گذراندن این دوره، بتوانند بخش اعظمی از نیازهای خود را برآورد نمایند.

این دوره برای چه کسانی مفید است:

برای مشاهده فیلم های بیشتر به صفحه فیلم های آموزشی پزشک آموز سر بزنید

باریک بود که از آموزش مورنینگ ریپورت – گراندراند و ژورنال کلاب مبتنی بر شواهد ۱۰۰cm لیگامان تریتز شروع وتا حدود ۳۰تا۲۰ cm لیگامان ایلئوسکال ادامه داشت.
روز اول بعد از عمل بیمار است،تلاش جهت وینینگ بیمار انجام شد، آموزش مورنینگ ریپورت – گراندراند و ژورنال کلاب مبتنی بر شواهد امروز بیمار اکستیوبه شود.
دیورز برقرار است، آنتی آموزش مورنینگ ریپورت – گراندراند و ژورنال کلاب مبتنی بر شواهد شروع شده است.
دوتا دِرَنی که برای بیمار گذاشتیم:
۱) در فضای پاراکولیک ۲) ناحیه آناستوموز
هردو ترشحات سروزی دارند و مشکل خاصی از این لحاظ وجود ندارد.
مریض فالو میشودتا با بررسی ترشحات دِرَن و معاینه شکم بیمار مشخص شود به درمان آنتی‌ کواگولان جواب داده و حالت گاردینگ پیدا میکند یا خیر

آموزش صحیح در پزشکی یکی از اصول اساسی و مهم در دانشگاه­ های علوم پزشکی است. دانشجویان دوره های مختلف پزشکی نقش مهمی در سیستم سلامت جامعه را برعهده دارند، بنابراین آموزش و تهیه و تدوین برنامه­ های آموزشی مناسب برای آن­ها اهمیت بسیاری دارد. یکی از مهم­ ترین روش ­های آموزشی در علوم ­پزشکی گزارش صبحگاهی (Morning Report) می ­باشد (۱-۳). معرفی بیماران می­تواند از یک بحث کوتاه در مورد هر یک از بیماران پذیرش شده در طول شب گذشته تا معرفی کامل یک بیمار تازه بستری شده یا یک بیمار بستری شده با یافته ­های غیرعادی و جالب باشد (۴). گزارش صبحگاهی بطور معمول با حضور رئیس بخش، استادان، دستیاران و کارورزانی که شب قبل کشیک بوده­ اند برگزار می­ شود (۱، ۵). هدف از بحث­ های گزارش صبح گاهی بحث بر سر بیماری، تشخیص­های متفاوت و روش­های مختلف درمانی آن است. گروهی که شب قبل کشیک (شیفت) بوده­اند (مثل پزشک متخصص، دانشجویان دوره تخصصی و اینترن­ها) مسئولیت برگزاری و مدیریت این گزارشات را به عهده دارند. در شروع این جلسات توضیح مختصری درباره همه بیماران داده می­ شود و بعد درباره یک یا چند مورد از آنان بحث صورت می­ گیرد (۶-۷).

اهداف مختلف گزارش صبحگاهی شامل ۵ زیر شاخه اصلی: آموزش، ارزیابی کیفیت خدمات، شناسایی و گزارش وقایع نامطلوب، موضوعات غیرپزشکی و تعاملات اجتماعی می ­باشد (۱). بخش اهداف آموزشی گزارش ­های صبحگاهی خود نیز دامنه وسیعی از اهداف جزئی­ تر را که شامل: آموزش مبتنی بر یک بیمار خاص، برنامه­ ریزی برای مدیریت یک بیماری، تقویت مهارت­های سخنرانی و ارائه، تقویت مهارت­ های تصمیم­ گیری و آموزش موضوعات اخلاقی است را دنبال می­ کند (۸-۱۳).

گزارش صبحگاهی معمولاً قبل از ساعت ۹ شروع می ­شود و حدود ۱ ساعت به طول می­ انجامد (۱۴). این گزارشات ارزش و نقش زیادی در مراکز آموزش بالینی دارد؛ از جمله به عنوان ابزاری برای ارزیابی خدمات بالینی و وسیله­ای برای تضمین کیفیت بکار می ­رود (۱۵). در انواع روش­های آموزشی بر یادگیری فعال از طریق مشارکت فعالانه فراگیران تاکید می­ شود. با مشارکت فعالانه دانشجویان توانایی آن­ها برای تفکر مستقل و حل مسائل توسعه می­یابد. گزارش­های صبحگاهی می­تواند فرصت مناسبی برای یادگیری فعالانه از طریق درگیر شدن دانشجویان در بحث­های گروهی درباره موارد جالب، تشخیص و مدیریت وضعیت­های بحرانی و دیگر موضوعات مرتبط را فراهم کند (۱۶).

باتوجه به این­که در گزارشات صبحگاهی هم اساتید هم دانشجویان همزمان شرکت می­ کنند این جلسات باید به نحوی مدیریت شوند که نیازهای آموزشی گروه ­های مختلف شرکت­ کننده را بطور صحیح برآورده سازند. حق دوست در بررسی خود کم بودن نقش دانشجویان و کارورزان در گزارش صبحگاهی در بیمارستان­ های آموزشی دانشگاه علوم پزشکی کرمان را قابل تامل ذکر کرده ­است هم چنین به نقل از افشاری اشاره کرده­ است که نظرات اساتید در مقایسه با مقاطع مختلف دانشجویان نسبت به وضعیت گزارش صبحگاهی هم خوان نیست (۱۷). هم چنین با وجود استفاده گسترده از این برنامه آموزشی تاکنون الگوی مورد توافق متخصصان ارائه نشده ­است (۱۸). نتایج مطالعه رضوی نشان داد که با تبدیل جلسات سنتی گزارش صبحگاهی به جلسات مبتنی بر شواهد (Evidence Base) جلسات گزارش صبحگاهی پربارتر خواهد شد (۱۹). امروزه پزشکی مبتنی بر شواهد به عنوان یک رویکرد نوین در علوم ­پزشکی پذیرفته شده و جهت ارتقاء کیفیت مراقبت­های بالینی بیماران مورد بحث و توجه قرار گرفته است. پزشکی مبتنی بر شواهدروند سیستماتیک بررسی، ارزیابی و استفاده از یافته­های تحقیقات بالینی برای کمک به ارائه خدمات مطلوب به بیماران و تشخیص و درمان بیماری­ ها است (۲۰-۲۱). در تعریف دیگر پزشکی مبتنی بر شواهد را استفاده درست و صریح از بهترین شواهد موجود برای تصمیم ­گیری بالینی در مراقبت از بیماران تعریف کرده­ اند(۳-۴). بنابراین پزشکی مبتنی بر شواهد دیدگاهی است که به پزشک این امکان را می ­دهد تا علاوه بر استفاده از تجربه خود از آخرین مستندات علمی موجود نیز استفاده بنماید. پزشکی مبتنی بر شواهد به بروز ماندن اطلاعات پزشکان نیز کمک شایان توجهی می­ نماید (۲۲) و همین طور الگوی جدیدی در عملکرد بالینی پزشکان می­باشد (۲۳) در این روش پزشکانی که شب قبل شیفت بوده­اند برای معرفی مواردی که در جلسه گزارش صبحگاهی فردا مطرح خواهندشد، از طریق اینترنت منابع و مقالات علمی جدید را مطالعه می­نمایند و در معرفی بیمار علاوه بر تجربه خود از این منابع نیز کمک خواهند گرفت.

مطالعات مختلف، کارآیی آموزش مهارت ­های مختلف پزشکی مبتنی بر شواهد به دانشجویان پزشکی را نشان داده ­اند (۲۳-۲۷). صادقی و همکاران در مطالعه خود نشان دادند که دستیاران دانشگاه علوم پزشکی کرمان شناخت کمی از پزشکی مبتنی بر شواهد دارند و فقط ۳/۵ درصد آن­ها اظهارکرده ­اند که در بیش از نیمی از کارهای بالینی خود از رویکرد پزشکی مبتنی بر شواهد استفاده می­ کنند (۲۸).

بنابراین با توجه به اهمیت فزاینده پزشکی مبتنی بر شواهد و آشنایی اندک پزشکان با آن، لزوم برنامه ­ریزی صحیح برای آموزش این موضوع در دانشگاه ­های علوم پزشکی کشور احساس می­ شود. همچنین با توجه به این­که برگزاری گزارشات صبحگاهی به روش ­های مختلف ویژگی­های ساختاری و محتوایی متفاوتی خواهدداشت، لذا هدف از انجام این مطالعه بررسی و مقایسه برگزاری جلسات گزارش صبحگاهی به روش روتین و  EBM (Evidence Base Medicine) از دیدگاه دانشجویان پزشکی بود.

روش ­ها  

این مطالعه از نوع توصیفی – تحلیلی بود. جامعه آماری شامل کلیه کارآموزان، کارورزان و رزیدنت­ هایی بود که در جلسات گزارش صبحگاهی بخش زنان بیمارستان بعثت سنندج در ماه­ های اردیبهشت و خرداد سال ۱۳۹۳ مشغول گذراندن دوره آموزشی در بخش زنان این بیمارستان بودند. معیارهای ورود به مطالعه عبارت بودند از کارآموزان و کارورزانی که در حال گذراندن بخش زنان بودند و برای بار اول دوره بخش زنان را می ­گذرانند. معیار خروج از مطالعه شامل پاسخ ناکامل به پرسشنامه­ ها بود. حجم نمونه شامل ۹۰ نفر بود که به دلیل پاسخ ناکامل به پرسشنامه ­ها،۴ نفر از مطالعه خارج شدند و تجزیه و تحلیل با ۸۶ پرسشنامه انجام شد. بررسی جلسات گزارش آموزش مورنینگ ریپورت – گراندراند و ژورنال کلاب مبتنی بر شواهدبه مدت ۴ هفته انجام شد. هر گروه از آموزش مورنینگ ریپورت – گراندراند و ژورنال کلاب مبتنی بر شواهدکه در حال گذراندن بخش زنان بودند ۳ روز اول هفته به روش روتین و  ۳ روز دوم هفته به آموزش مورنینگ ریپورت – گراندراند و ژورنال کلاب مبتنی بر شواهدمبتنی بر شواهد آموزش داده می­شدند. در روش روتین جلسات گزارش صبحگاهی با استفاده از اطلاعات بالینی و تجربه استاد بدون استفاده از منابعی مانند مقالات جدید علمی اداره می­شد اما در روش مبتنی بر شواهد اساتیدی که شب قبل شیفت بودند، آخرین مقالات و دستاوردهای علمی مربوطه را، از طریق اینترنت آماده می­ کردند و با تلفیق اطلاعات خود با آخرین شواهد موجود، روز بعد به روش مبتنی بر شواهد جلسه گزارش صبحگاهی را آموزش مورنینگ ریپورت – گراندراند و ژورنال کلاب مبتنی بر شواهدمی ­کردند. پرسشنامه توسط دانشجویان بعد از آموزش به روش روتین و EBM تکمیل گردید. پژوهشگر قبل از شروع جلسات در محل برگزاری گزارش صبحگاهی حضور یافته و پرسشنامه را بین کارآموزان و کارورزانی که قصد ورود به جلسه را آموزش مورنینگ ریپورت – گراندراند و ژورنال کلاب مبتنی بر شواهدتوزیع کرده و پس از جلسه آن­ها را تحویل می­ گرفت.

ابزار گردآوری اطلاعات، پرسشنامه پژوهشگر ساخته، مشتمل بر ۲۶ سؤال و ۳بخش شامل بخش الف) مشخصات جمعیت شناختی و تحصیلی، بخش ب) اطلاعات مرتبط با ساختار و محتوای آموزشی گزارش صبحگاهی و بخش  پ) مربوط به ارتقائ توانمندی­ های دانشجویان بود. مشخصات جمعیت شناختی و تحصیلی شامل: سن، جنس و مقطع تحصیلی بود. سؤال­های مربوط به حیطه­ ی سا

این دوره برای چه کسانی مفید است:

• دانشجویان علوم پایه

ت؛ بطوریکه اگر تندرنس و ریباند خیلی واضحی باشد و بیمار نیز از درد شکم شکایت داشته باشد، کمتر به ایسکمی فکر میشود.هرچند این بیمار در ابتدا حدود ساعت ۲-۳صبح که ویزیت شد، تندرنس و ریباند واضح خیلی مشخصی نداشت و شکمش نرم بود و به تدریج گاردینگ رخ داد.
که در بدو ورود معاینه کردیم، متاسفانه کاملاً دهیدره بود و باتوجه به ریتم AF و اسیدوزی که داشت، هیدره نکرده بودند و بیمار آنتی کواگولان را شروع نکرده بعد از گذشت دوسه ساعت، شکم علائم پریتونئویت پیدا کرد یعنی کاملاً گارد شده بود.اقدامات اولیه، مشاوره قلب و مشاوره آموزش مورنینگ ریپورت – گراندراند و ژورنال کلاب مبتنی بر شواهد برای بیمار انجام شد.

در جراحی
کولون از ناحیه ای که آموزش مورنینگ ریپورت – گراندراند و ژورنال کلاب مبتنی بر شواهد داشت به بعد (یعنی از ۳۰cm دریچه ایلئوسکال تا کولون transverse ) رنگ جالبی نداشت؛ اما با توجه به علائم موجود ، بنظر میرسد که شاخه سگمنتالی از SMA که قسمتهای ژژنال و ایلئال را مشروب میکند، درواقع یک کلاتی که دراثر AF بیمار رخ داده بوده، برای بیمار مشکل‌ساز شده بود.