آموزش کار با دستگاه های ونتیلاتور

کار با دستگاه های ونتیلاتور دکتر فاطمه حیدری

آموزش کار با دستگاه های ونتیلاتور

آموزش استفاده از ونتیلاتور غیرتهاجمی NIV
بیماران مبتلا به نارسایی حاد تنفسی، اغلب برای آموزش کار با دستگاه های ونتیلاتور زنده ماندن به لوله‌گذاری داخل تراشه و ونتیلاسیون مکانیکی (ونتیلاسیون فشار-مثبت تهاجمی) نیاز دارند. عوارض ونتیلاسیون مکانیکی عبارتند از ضعف عضلات تنفسی، آسیب مجاری هوایی فوقانی، پنومونی مرتبط با ونتیلاتور، سینوزیت و مرگ‌ومیر ناشی از آن. به همین آموزش کار با دستگاه های ونتیلاتور دلایل، مهم است که مدت زمان استفاده از ونتیلاسیون مکانیکی، به حداقل برسد. ونتیلاسیون فشار-مثبت آموزش کار با دستگاه های ونتیلاتور غیر-تهاجمی، با استفاده از یک ماسک بینی-دهانی، بینی یا پوشاننده کل صورت، متصل به دستگاه ونتیلاتور فشار-مثبت حاصل می‌شود و نیازی به جایگذاری ثابت آموزش کار با دستگاه های ونتیلاتور  راه هوایی مصنوعی ندارد. در این آموزش کار با دستگاه های ونتیلاتور ویدئو به آموزش نحوه صحیح استفاده صحیح از ونتیلاتور غیرتهاجمی (NIV) پرداخته شده است.

این دوره به آموزش مسائل مختلف در حوزه دشتگاه ونتیلاتور می‌پردازد. امید است کاربران گرامی پزشک آموز پس از گذراندن این دوره، بتوانند بخش اعظمی از آموزش کار با دستگاه های ونتیلاتور نیازهای خود را برآورد نمایند.

سرفصل و رئوس مطالب:

• معرفی انواع ونتیلاتور
• استفاده از NIV روی ونتیلانور
• انواع ماسک
• نحوه بستن ماسک بر روی صورت

این دوره برای چه کسانی مفید است:

برای مشاهده ویدیو های بیشتر به صفحه فیلم های مهارتی سربزنید.

کاهش برون ده قلبی

همانطور که تهویه با فشار مثبت، ریه‌ها را از هوا پر می‌کند، فشار در قفسه سینه به وجود آمده و آموزش کار با دستگاه های ونتیلاتور باعث کاهش بازگشت وریدی شده و جریان خون به دهلیز راست آموزش کار با دستگاه های ونتیلاتور را کاهش می‌دهد که این امر باعث کاهش برون ده قلبی می‌شود. بازتاب کاهش برون ده قلبی، کاهش BP می‌باشد؛ بنابراین کنترل BP به وسیله پرستار ضروری است.

بارو تروما

پنوموتوراکس و آمفیزم از عوارض فشاری دستگاه ونتیلاتور می‌باشند. برای جلوگیری از عوارض فشاری، دریچه محدود کننده پایان فشار در قالب ونتیلاتور های حجمی وجود دارد که در موارد افزایش فشار آموزش کار با دستگاه های ونتیلاتور راه‌های هوایی، دم را متوقف می‌کند. در صورت بروز پنوموتوراکس، باید بیمار را تا گذاشتن chest tube از ونتیلاتور جدا نمود و با آمبوبگ تنفس داد.

افزایش ICP

افزایش ICP، به علت کاهش بازگشت وریدی می‌باشد

زخم‌های استرسی

در اثر فشار مثبت در هنگام دم، دیافراگم به طرف شکم پایین آمده و سبب کاهش جریان خون در سطوح احشای شکمی می‌شود؛ که این امر باعث کم خونی مخاط معده شده و بیمار را مستعد زخم‌های استرسی و خونریزی گوارشی می‌کند.

عفونت

وجود لوله تراشه، انجام ساکشن مکرر، وضعیت بد تغذیه‌ای، کم تحرکی و بیماری‌های زمینه‌ای از عوامل مستعد کننده عفونت راه‌های هوایی می‌باشند.

احتباس آب و سدیم

این عارضه در اثر کاهش جریان خون کلیه و کاهش دفع نامحسوس آب رخ می‌دهد. اختلال شدید جریان خون کلیه می‌تواند سبب ATN شود. عدم دفع نامحسوس آب از راه ریه در احتباس مایع نقش دارد.

هپاتیت و نکروز کبدی

هپاتیت و نکروز کبدی ممکن است به دنبال کاهش جریان خون کبد دیده شود.

آلکالوز حاد

این عارضه به دنبال تصحیح سریع احتباس مزمن CO2 ایجاد می‌گردد.

قسمت‌های تشکیل دهنده ونتیلاتور

• مانیتورینگ
• مانیتورینگ
• بخور
• تیوب‌ها

اساس کار ونتیلاتور

یک دستگاه ونتیلاتور، اکسیژن و هوا را به میزان مورد نیاز، داخل کمپرسور با هم ترکیب نموده، سپس آن را توسط تیوب‌های مخصوص تحت عنوان مواد تنفسی به بیمار تحویل می‌دهد . گاز (هوا) موجود در ونتیلاتور قبل از تحویل به بیماران تبدیل به بخور مرطوب شده و سپس از طریق مواد تنفسی منتقل می‌گردد. مانیتورینگ یا نمایشگر نیز مسئول نمایش آموزش کار با دستگاه های ونتیلاتور تغییرات منحنی تنفسی، نمایش مد دستگاه و همچنین مسئول نمایش تغییرات پارامترهای دستگاه می‌باشد.

شما می توانید آموزش کار با دستگاه های ونتیلاتور با دانلود «نرم افزار آموزش کار با دستگاه ونتیلاتور مدل اویتا دراگر» با نحوه کار با این مدل ونتیلاتور آشنا شوید.

ونتیلاتورها به دو دسته فشار منفی و فشار مثبت تقسیم می‌شوند.

به صورت محفظه‌ای هستند که تمامی اطراف قفسه سینه یا بدن به جز سر و گردن را می‌پوشانند، در زمان دم، هوای داخل محفظه تخلیه شده و منجر به ایجاد فشار منفی در داخل محفظه گردیده و متعاقباً موجب کشیده شدن دیواره قفسه سینه به خارج و اتساع آن می‌گردد.

در زمان دم، گاز را تحت فشار به داخل ریه‌ها به جریان انداخته و یک فشار آموزش کار با دستگاه های ونتیلاتور آلوئولی مثبت ایجاد می‌کند و موجب اتساع قفسه سینه می‌شود. برای این نوع تهویه، وجود راه هوایی مصنوعی (لوله تراشه یا تراکئوستومی) جهت ورود جریان هوا با حجم مورد نظر به طور کامل در زمان دم با فشار مثبت به ریه ها ضروری است.

فشاری:

این دستگاه‌ها فشار لازم در هر دم را کنترل می کند؛ بدین ترتیب که وقتی آموزش کار با دستگاه های ونتیلاتور دستگاه فعال می‌شود، فشار را تا حدی که از قبل تنظیم شده است بالا می‌برد و سپس نیز غیر فعال می‌شود.

زمانی:

عملکرد این دستگاه‌ها در شروع دم و بازدم بر اساس زمان می‌باشد؛ بدین ترتیب آموزش کار با دستگاه های ونتیلاتور که دستگاه مدت عمل دم و بازدم را طبق زمان از پیش تنظیم شده کنترل می‌کند.

حجمی:

این نوع دستگاه‌ تهویه مکانیکی، در حال حاضر رایج‌ترین نوع دستگاه تهویه مکانیکی با فشار آموزش کار با دستگاه های ونتیلاتور مثبت است که بیش از باقی دستگاه‌ها مورد استفاده قرار می‌گیرد. این دستگاه‌ها حجم هوای تحویلی به ریه‌ها را در مرحله دم کنترل می‌کند.

مقدمات اتصال ونتیلاتور به بیمار:

1. اقدامات قبل از لوله گذاری (استفاده از بنزودیازپین‌ها، داروهای مخدر و یا شل کننده‌ها)
2. انتوباسیون اندوتراکیال
3. تعیین SET UP دستگاه

یکی از ونتیلاتورهای مورد استفاده در بخش NICU بیمارستان از نوع تهویه با فشار مثبت، آموزش کار با دستگاه های ونتیلاتور دستگاهی تحت عنوان DRAGER 8000 PLUS(BABY LOG) می‌باشد.

اندیکاسیون‌های استفاده از ونتیلاتور در نوزادان:

• ph<7.20 در ABG
• PCO2>60 در ABG
• pao2<50 mmhg با وجود اکسیژناسیون ۷۰ تا ۱۰۰درصد و CPAP بین ۸ تا ۱۰ سانتی متر آب
• آپنه پایدار

هدف از انجام تهویه مکانیکی، در واقع بهبود آموزش کار با دستگاه های ونتیلاتور اکسیژناسیون و برداشت CO2 بدون ایجاد آسیب ناشی از فشار در ریه‌ها و یا مسمومیت با O2 می‌باشد.

این مد تهویه نیز ترکیبی از تهویه ارادی بیمار و تهویه اجباری کمکی به وسیله ونتیلاتور آموزش کار با دستگاه های ونتیلاتور می‌باشد. بدین صورت که بیمار از طریق مسیر هوایی ونتیلاتور تنفس خودبخودی انجام داده و ونتیلاتور در فواصل زمانی معین، حجم مشخصی از هوا را به صورت هماهنگ با تنفس بیمار به حجم جاری وی اضافه می‌کند. برای مثال اگر تعداد تنفس ونتیلاتور به روی ۶۰ در دقیقه تنظیم است و تعداد تنفس‌های نوزاد ۷۰ می‌باشد، در این صورت ونتیلاتور ۶۰  تنفس، همزمان با تنفس‌های خود نوزاد می‌دهد اما نوزاد ۱۰ تنفس بدون حمایت توسط ونتیلاتور خواهد داشت. اگر نوزاد آپنه باشد، ونتیلاتور به میزان از پیش تعیین شده تنفس خواهد داد. این مد اغلب به عنوان مد اولیه در شروع تهویه کمکی استفاده می‌شود و همچنین مد مناسبی برای جدا کردن نوزاد از ونتیلاتور می‌باشد.

این مد ترکیبی از تهویه ارادی بیمار و تهویه اجباری کنترل شده به وسیله دستگاه ونتیلاتور می‌باشد. بدین صورت که بیمار از طریق مسیر هوایی دستگاه ونتیلاتور تنفس خودبخودی را انجام داده و دستگاه ونتیلاتور در فواصل زمانی معین، حجم مشخصی از هوا را به صورت اجباری و کنترل شده و به صورت غیر هماهنگ به بیمار می‌دهد. برای مثال اگر نوزاد ۴۰  تنفس در دقیقه داشته باشد و هدف رساندن تعداد تنفس به ۷۰  باشد، باید RATE را در مد IMV روی ۳۰ تنظیم کنید، لذا ونتیلاتور ۳۰ تنفس به بیمار می‌دهد که با ۴۰ تنفس خود بیمار، در مجموع برابر ۷۰ تنفس در دقیقه می‌شود. بنابراین در فاصله بین تنفس‌های اجباری ونتیلاتور، بیمار قادر به انجام تنفس ارادی با تعداد و حجم دلخواه می‌باشد. در فاصله بین تنفس‌های اجباری، دستگاه ونتیلاتور تنها نقش ارائه گاز گرم و مرطوب با درصد مشخصی از اکسیژن را در تنفس‌های ارادی ایفا می‌کند. این مد بیشتر در بیماران با نارسایی تنفسی و اختلال مرکز تنفس، آپنه و اختلال نورولوژیکی به کار می‌رود. در این مد، هماهنگی بین نوزاد و دستگاه وجود ندارد؛ یعنی بیمار در فاز بازدمی بوده ولی دستگاه سعی در شروع دم دارد که این امر موجب fight با دستگاه می‌شود.

در این روش تهویه، دستگاه ونتیلاتور به طور مداوم فشار مثبت تنظیم شده را در کل مدت دم و بازدم تنفس‌های ارادی به بیمار می‌دهد. CPAP آلوئول‌ها را در مدت دم باز نگه داشته و از کلاپس آلوئو‌ل‌ها در ضمن بازدم جلوگیری می‌کند. این امر موجب اصلاح تبادلات گازی و بهبود اکسیژناسیون می‌شود. این مد در بیمارانی به کار می‌رود که دارای تنفس خودبخودی می‌باشند و در صورت آپنه تنفسی، دستگاه ونتیلاتور آلارم می‌زند. جهت جدا سازی بیمار از ونتیلاتور نیز از این روش استفاده می‌شود. CPAP به روش‌های مختلفی به نوزاد داده می‌شود که عبارتند از:

• ETT
• لوله نازال
• ماسک صورت
• لوله بینی

نازال CPAP روش موثری در پیشگیری از اکستوباسیون ناموفق، کنترل آپنه نوزادان نارس، جایگزین انتوباسیون و تهویه جهت درمان سندرم دیسترس تنفسی می‌باشد. در این مد پارامترهای مورد استفاده عبارتند از PEEP در حد ۴-۱۰cmh2o و fio2 در حد ۳۰-۱۰۰ درصد.

پارامترهای تنظیم شده در ونتیلاتور مورد استفاده در NICU شامل Ti ،I:E ،FIO2 ،VR  PEEPو PIP  می‌باشد که در ادامه به تفصیل توضیح داده خواهد شد.

این پارامتر در نوزادان بین ۰.۳ تا ۰.۵ تنظیم می‌شود.

در تنفس خودبخود، نسبت دم به بازدم بین ۱: ½ و ۱:۱/۵ می‌باشد که عموما در نوزادان کوچک مبتلا به RDS مورد استفاده قرار می‌گیرد .ممکن است افزایش زمان دم، فشار متوسط راه‌های هوایی و اکسیژناسیون را افزایش دهد؛ اما ممکن است باعث بازدم فعال شود و این چنین خطر پنوموتوراکس افزایش یابد. پس از هفته اول تولد ممکن است میزان ۶۰ تنفس در دقیقه با نسبت دم به بازدم ۱:۱ موثر باشد. معکوس نسبت دم به بازدم می‌تواند در نوزادان مبتلا به RDS خیلی شدید که به شیوه‌های تهویه‌ای معمول پاسخ نمی‌دهد و همچنین در نوزادان با ریه‌های خیلی سفت موثر باشد، یعنی نسبت دم به بازدم ۱٫۵:۱ تا ۲:۱ استفاده شود. زمان بازدم طولانی ۱:۳ و ۱:۲ می‌تواند هنگامی‌ که مقاومت ریوی افزایش یافته است، برای مرحله جدا سازی استفاده شود؛ به شرط اینکه تمهید اکسیژناسیون مشکل نباشد و همچنین در بیماری‌های انسدادی ریوی مثل سندرم آسپیراسیون مکونیوم استفاده گردد.

کاربرد fio2 در بهبود اکسیژناسیون می‌باشد. محدوده fio2 بین ۳۰ تا ۱۰۰ درصد است. در ابتدا fio2 روی ۱۰۰ درصد تنظیم شده تا به o2 sat بالای ۹۰ درصد برسیم. هدف از تنظیم fio2  در ابتدا رساندن pao2 به بالای ۶۰-۷۰mmhg است. پس از مراحل اولیه با توجه به ABG و پالس اکسیمتری (O2sat بالای ۹۲ درصد) fio2 به تدریج قابل کاهش تا ۳۰ درصد می‌باشد. از دیگر کاربردهای fio2، استفاده از ۱۰ درصد بالاتر از حد پایه، پس از انجام ساکشن می‌باشد.

تعداد تنفس نوزادان در ونتیلاتور به طور معمول ۴۰-۶۰ تنظیم می‌شود. آموزش کار با دستگاه های ونتیلاتور اگر تعداد تنفس در روی دستگاه ونتیلاتور در حد مناسب تنظیم شود، میزان Paco2 در محدوده طبیعی ۳۵-۶۰ باقی خواهد ماند. VR پارامتر مهمی در دفع CO2 و کاهش Paco2 می‌باشد که بر اساس ABG قابل تنظیم است. در صورت افزایش Paco2، میزان تنفس تا ۷۰ الی ۸۰ در دقیقه قابل افزایش می‌باشد. VR نقشی در اکسیژناسیون ندارد.

حداکثر فشار دمی، حداکثر فشار برای اتساع ریه می‌باشد. آموزش کار با دستگاه های ونتیلاتور درباره موثر ترین PIP در نوزادان اختلاف نظر وجود دارد. PIP عموماً اکسیژناسیون را بهبود می‌بخشد، هر چند که سطوح بالای PIP باعث آسیب ریه (پنوموتوراکس) می‌شوند. در ابتدا PIP بالا برای اتساع ریه‌های نوزاد استفاده می‌شود و سپس همانطور که ظرفیت ریه افزایش می‌یابد، این مقدار کم می‌گردد. PIP پایین (کمتر از ۲۰Cmh2o) با شیوع کمتر CLD و پنوموتوراکس مرتبط است. هر چند آموزش کار با دستگاه های ونتیلاتور کاهشPIP ممکن است منجر به تهویه ناکافی شود و با PIP خیلی پایین Pao2 کاهش یابد. همچنین PIP خیلی آموزش کار با دستگاه های ونتیلاتور  پایین می‌تواند باعث آتلکتازی ژنرالیزه گردد. PIP بالا (بیش از ۲۰) می‌تواند برای اتساع مجدد آتلکتازی و افزایش Pao2 شریانی و کاهش Paco2 شریانی استفاده شود. PIPدر NICU بر حسب شرایط نوزاد، نتایج ABG، پالس آموزش کار با دستگاه های ونتیلاتور اکسیمتری وگرافی ریه می تواند مابین ۱۲-۴۰ قابل تغییر باشد.

PEEP در فواصل اتساع ریوی توسط PIP، راه‌های هوایی را باز نگه می‌دارد. همچنین به نظر می‌رسد وقتی در آلوئول‌های نسبتا کلابه، تهویه با PEEP شروع می‌شود، سورفاکتانت را حفظ می‌کند. PEEP پایین، (کمتراز ۳CmH2O) برای حفظ حجم ریوی حین جدا کردن از دستگاه مفید است؛ هر چند ممکن است برای حفظ حجم ریوی کافی، خیلی کم باشد و منجر به احتباس CO2 شود. PEEP متوسط (۴-۶) می‌تواند مناطق آتلکتازی را پایدار نماید و آموزش کار با دستگاه های ونتیلاتور حجم ریوی را در فقدان  آموزش کار با دستگاه های ونتیلاتور سورفاکتانت افزایش دهد. باید مراقب بود زیرا اگر ظرفیت ریه‌ها طبیعی باشد، این سطح PEEP می‌تواند ریه‌ها را بیش از حد متسع کند. PEEP بالا (بیش از ۶) می‌تواند در هنگام کاهش ظرفیت ریوی، مانع از کلاپس آلوئول‌ها در کمبود آموزش کار با دستگاه های ونتیلاتور سورفاکتانت گردد و توزیع تهویه را بهبود بخشد. با این حال peep بالا خطر نشت ریوی هوا را افزایش می‌دهد و می‌تواند باعث اتساع زیاد و نیز ممانعت از مقاومت عروق ریوی گردد و ممکن است منجر به احتباس Co2 شود.

جدا کردن نوزاد از ونتیلاتور بر اساس نتایج ABG ،CXRAY، پالس اکسیمتری و SET UP پایین ونتیلاتور انجام می‌شود. با توجه به ABG نرمال،PH>7.20، Paco2<60، Pao2:60-80، عدم آتلکتازی در Cxray، عدم افت o2sat در پالس اکسی متری و set up حد اقل در ونتیلاتور شامل PIP:14 ،PEEP:4 ،FIO2:40% و VR:40 می‌توان نوزاد را از دستگاه ونتیلاتور جدا کرد. بهتر است جدا سازی نوزاد از ونتیلاتور در شب انجام نشود.

زمانی که اتساع قفسه سینه آموزش کار با دستگاه های ونتیلاتور بیمار با مرحله دم دستگاه ونتیلاتور سینکرونیزه (همزمان) باشد، بیمار با دستگاه ونتیلاتور هماهنگی زمانی دارد و عمل بازدم نیز به شکل غیر فعال آموزش کار با دستگاه های ونتیلاتور انجام می‌شود. اگر بیمار با ونتیلاتور هماهنگی زمانی نداشته باشد، اصطلاحا گفته می‌شود آموزش کار با دستگاه های ونتیلاتور که بیمار با ونتیلاتور در حال جنگ است. ناهماهنگی آموزش کار با دستگاه های ونتیلاتور بیمار با ونتیلاتور به شکل تلاش بیمار برای دم در مرحله بازدمی دستگاه و یا با حرکات ناگهانی و شدید عضلات شکم مشخص می‌شود. عواملی که باعث این ناهماهنگی می‌شوند شامل افزایش ترشحات، پایین بودن fio2، افزایش paco2، حجم نامناسب در دقیقه و ادم ریوی است. این مسائل باید قبل از تجویز هر گونه داروی مسکن، خواب آور و یا شل کننده عضلانی بر طرف گردد.