آموزش کار با دستگاه های تنفسی BIPAP و CPAP

کار با دستگاه های تنفسی BIPAP و CPAP دکتر علیرضا نیکزاد

زمانی که شما در یک آزمایشگاه تخصصی خواب در یک خواب شبانه هستید و خواب آپنه تشخیص داده می‌شود, گروهی از پزشکان متوسط فشار ثابت بهینه برای شما را در دستگاه سی پپ مشخص می‌کنند. فرآیندی را که از طریق آن مناسب ترین فشار هوا را می‌سنجند, مطالعات تیتراسیون نامیده می‌شود. یک مطالعه تیتراسیون با یک ماسک و یک دستگاه هوا  انجام می‌گیرد با این هدف که دستگاه CPAP در سطحی که وقایع مربوط به خواب آپنه را در شما متوقف می‌کند، کالیبره گردد.

• وقایع در یک نقطه از سیستم که شاخص هایپوپنی آپنه نامیده می‌شود، اندازه‌گیری می‌گردد.شاخص زیر۵ نشان می‌دهد که خواب آپنه نیست.
• Mild OSA: AHI of 5-15. خواب آلودگی غیر ارادی در طول فعالیت هایی که به کمی توجه نیاز دارند مانند تماشای تلویزیون و مطالعه.
• Moderate OSA: AHI of 15-30.خواب آلودگی غیر ارادی در طول فعالیت‌هایی که به توجه احتیاج دارند مانند جلسات و سخنرانی ها
• Severe OSA: AHI of more than 30.خواب آلودگی غیر ارادی در فعالیت‌هایی که احتیاج به توجه بیشتری دارند مانند صحبت کردن و رانندگی کردن.
• کلینیک‌های خواب به طور معمول توصیه نمی‌کنند که مصرف کنندگان جدید دستگاه CPAP تنظیمات فشار را تغییر دهند تا زمانی که اولین مطالعه خواب را داشته‌اند و حداقل برای چندین هفته از تنظیمات فشار تجویز شده استفاده کرده‌اند.
• زمانی که شما در یک آزمایشگاه خواب هستید یک دکتر و یا یک متخصص ممکن است که:
• میزان فعالیت و جنبش شما را در خواب اندازه‌گیری کند
• فعالیت مغز، حرکات چشم، فشار خون، ضربان قلب و میزان اکسیژن خون شما را ثبت کند.
• تنظیم دقیق ماسک شما و تنظیمات فشار هوا

و دستگاه بای پپ و سی پپ از کاربردی ترین تجهیزات پزشکی هستند که برای کمک به بیماران تنفسی استفاده می شوند. بیماران مبتلا به وقفه تنفسی در خواب و آپنه خواب با کمک بای پپ و سی پپ می توانند خوابی آرام توام با تنفس عادی را تجربه کنند. هر دو دستگاه BIPAP و CPAP هوای فشرده را توسط لوله به ماسک انتقال می دهند. هوای فشرده توسط بای پپ یا سی پپ از طریق ماسک در اختیار بیمار قرار گرفته و انسداد راه های تنفسی و عضلات گلویی را برطرف می کند. به لحاظ طرز عمل و ساختار اجرایی تفاوت بای پپ و سی پپ کاملا مشهود است. در این مطلب تفاوت بای پپ و سی پپ و نوع کارایی این دو دستگاه بررسی می شود.

تفاوت بای پپ و سی پپ چیست ؟

دستگاه CPAP هوای فشرده را طی یک جریان پایدار و مداوم به سیستم تنفس بیمار انتقال می دهد. فشار این دستگاه قابل تنظیم بوده و با توجه به نوع بیماری و نیاز بیمار توسط پزشک معالج و تکنیسین خواب، میزان فشارهوا تنظیم می شود. فشار تنظیم شده در طول خواب شب با مقدار ثابت و بدون تغییر باقی می ماند. در ابتدا تحمل میزان فشار دستگاه برای بیماران راحت است و مشکلی ایجاد نمی کند. البته تحمل فشار در طول شب و به هنگام دم و بازدم قدری سخت تر خواهد شد. از آنجایی که فشار بازدم و فشار هوای سی پپ یکسان نیست، مقاومت در برابر هوای ورودی فشرده دشوار است و این موضوعی است که اغلب بیماران از آن شکایت دارند.

تفاوت بای پپ و سی پپ در تنظیم فشار هوای ورودی به راه های تنفسی بیمار است. دستگاه بای پپ دارای دو نوع تنظیم فشار است. الف- فشار هوای تجویز شده توسط پزشک برای تنفس بیمار( IPAP) ب- فشار پایین برای خروج هوا در بازدم (ٍEPAP).

دستگاه بای پپ پیشرفته تر از دستگاه سی پپ بوده و قادر به تنظیم فشار هوای ورودی برای تنفس بیمار در دو طیف متفاوت است. عمده ترین تفاوت بای پپ و سی پپ در تنظیم فشار هوای ورودی است. دستگاه بای پپ پلاس تولید زیست تجهیز شریف قادر به تنظیم فشار هوا بر اساس نیاز تنفسی بیمار است و قابلیت های سی پپ و بای پپ را یکجا ارائه می دهد. به این ترتیب چنانچه وقفه بین تنفس های بیمار در خواب شبانه، بیش از میزان تعیین شده باشد، دستگاه بای پپ پلاس فشار هوای مناسب را در اختیار بیمار قرار می دهد. این پالس هوا در طول شب ثابت نیست و با توجه به نیاز بیمار تغییر می کند.

پزشکان و تولید آموزش کار با دستگاه های تنفسی BIPAP و CPAP کنندگان توصیه می‌کنند که تنظیمات فشار هوای دستگاه سی پپ شما در یک کلینیک خواب بر اساس مطالعات تیتراسیون توسط پزشکان حرفه‌ای برای شما شخصی سازی می‌شود- سپس شما باید تنظیمات توصیه شده را حداقل برای چند هفته برای استفاده در شب آموزش کار با دستگاه های تنفسی BIPAP و CPAP به کار ببرید. اگر شما فکر می‌کنید که تنظیمات اولیه احتیاج دارند تا اصلاح شوند، باید با دکتر خود و یا کلینیک خواب تماس بگیرید تا مورد بررسی قرار گیرند. اصلاح تنظیمات فشار هوا ممکن است ضروری باشد زمانی که:

• شما وزن زیاد می‌کنید یا کم می‌کنید
• شما بسیار خسته هستید
• مقداری نوشیدنی الکی نوشیدید
• برایتان آرامبخش تجویز شده است
• شما گرفتگی سینوسی دارید
• شما از ماسک دیگری استفاده می‌کنید
• شما در یک ارتفاع متفاوت قرار دارید
• شما jet lag (پرواز زدگی) دارید
• مراحل چرخه خوابتان را تغییر می‌دهید

در آموزش استفاده از Cpap، اگر شما قصد تغییر تنظیمات فشار هوای سی پپ را دارید,ایمن ترین روش جدید کردن دستگاه آموزش کار با دستگاه های تنفسی BIPAP و CPAP فشار ثابت به یک دستگاه خودکار CPAP است.این دستگاه‌های تمام اتوماتیک به طور مداوم فشار هوای مورد نیاز برای باز نگه داشتن راه‌های هوایی شما را اندازه‌گیری می‌کنند و سپس خودشان بر روی یک پایه منظم بر اساس نیازهای پیوسته شما تنظیم می‌شوند.

• یک دستگاه خودکار CPAP بهترین گزینه در طولانی مدت می‌باشد، زمانی که نیازهای فشار هوای شما روز به روز و(حتی ساعت به ساعت)، زمانی که شما خواب هستید آموزش کار با دستگاه های تنفسی BIPAP و CPAP تغییر می‌کنند.
• یک مطالعه‌ی پیشین تیتراسیون در کلینیک خواب نمی‌تواند تغییرات شخصی متفاوت که بر روی فشار هوای مورد نیاز تاثیر دارد را حساب کند، مانند این که در چه مرحله‌ای از خواب هستید، وضعیت خواب،چه چیزی خورده‌اید یا آموزش کار با دستگاه های تنفسی BIPAP و CPAP نوشیده‌اید، وزن بدن شما و داروهای مختلفی که مصرف می‌کنید.
• تنظیم خودکار کمک می‌کند که شما از فرو بردن هوا در زمان‌هایی که فشار استانداردتان خیلی بالاست جلوگیری کنید. فرو بردن هوا باعث می‌شود افراد احساس باد شدن (نفخ) داشته باشند و احساس کنند که خوابشان بر هم خورده است

انواع مدهای دستگاه کمک تنفسی بای پپ Bipap:

۱- مد( S ( Spontaneous :

در این مد بیمار خود تنفس هایش را کنترل می کند و ختم می کند. تنفس با triggering توسط خود بیمار شروع می شود. در مواقعی که دستگاه Bi-Level استفاده می شود در خلال فشار EPAP تلاش دمی بیمار فشار و فلوی داخل مدار را تعدیل می کند و فشار I

انواع مدهای دستگاه کمک تنفسی بای پپ Bipap:

۱- مد( S ( Spontaneous :

در این مد بیمار خود تنفس هایش را کنترل می کند و ختم می کند. تنفس با triggering توسط خود بیمار شروع می شود. در مواقعی که دستگاه Bi-Level استفاده می شود در خلال فشار EPAP تلاش دمی بیمار فشار و فلوی داخل مدار را تعدیل می کند و فشار IPAPاعمال می شود. آموزش کار با دستگاه های تنفسی BIPAP و CPAP فشار طوری تنظیم می شود که حداقل فلوی لازم بدست آید. ختم دم زمانی اتفاق می افتد که کاهش فلوی دمی به اندازه درصدی از Peak Flow که تنظیم شده برسد آن وقت فشار دستگاه به اندازه EPAP می شود. در مد خودبخودی یا ( S ) فشار دمی و بازدمی، trigger دمی و حداکثر فلو برای cyclingمی توانند توسط اپراتور تنظیم شود.

۲- مد( T ( Time  :

در این مد اگر خود بیمار نتواند براساس تعداد تنفس های تنظیم شده در دقیقه (BPM ) تنفس کند دستگاه این ریت تنفسی تنظیم شده را که بر اساس IPAP /EPAP Cycling ( نقطه ای که فاز دمی پایان یافته و فاز بازدمی در حال آغاز می باشد) تریگر شده است را تحویل بیمار می دهد.

۳- مد( ST ( Sponyaneous/Time :

در این مد خود بیمار تنفس ها را شروع می کند و اپراتور Back upآموزش کار با دستگاه های تنفسی BIPAP و CPAP  respiratory rate را تنظیم می کند. اگر تعداد تنفس بیمار کمتر از RRتعداد تنفس تعیین شده شود سیستم به سمت مد Control حرکت می کند. در این مد اپراتور باید back up rate را معمولا ۳-۲ تا کمتر از تعداد تنفس بیمار انتخاب کند. همچنین فشار دم و بازدم و زمان دم به بازدم و triggering sensitivity را تعیین کند.

در آموزش استفاده از سی پپ، قبل از این که به تنظیمات دستگاه CPAP دست بزنید و یا آن را دست کاری کنید مطمئن شوید که کتاب راهنما را مطالعه کرده‌اید و متوجه نوع دستگاه و گزینه‌های موجود در آن شده‌اید.دو نوع اصلی از دستگاه‌های فشار ثابت سی پپ وجود دارد(data recording and non-data recording) که روش‌های مورد استفاده برای سازگار کردن تنظیمات فشار آن بستگی به نوع دستگاهی که شما صاحب آن هستید، دارد.

• یک دستگاه data recording (ضبط داده) معمولا اطلاعات بیمار را که در دستگاه قابل مشاهده است و یا از یک کارت حافظه قابل جابه جایی یا دیگر کارت حافظه‌های موجود در کامپیوتر شما را ذخیره می‌کند.
• یک دستگاه data recording چندین متغییر را که به تعیین فشار هوای بهینه کمک می‌کند اندازه می‌گیرد که شامل آموزش کار با دستگاه های تنفسی BIPAP و CPAP شاخص Apnea/Hypopnea ی شما و یا AHI می‌شود.
• در مقایسه دستگاه non-data recording اطلاعات بسیار کمی را ضبط می‌‍‌‌کند یا هیچ کدام از اطلاعات سلامتی یا متغییری را ثبت نمی‌کند.بنابراین شما می‌توانید این دستگاه را تا حدی از طریق احساس کردن(پیدا کردن) تنظیم کنید.
• با تولید کنندگان دستگاه برای فهمیدن دستورعمل‌های کلینیکی و مربوط به بیمار برای آموزش کار با دستگاه های تنفسی BIPAP و CPAP درک بهتر از دستگاه‌تان تماس حاصل کنید.

برای عادت کردن به استفاده از دستگاه بای پپ BIPAP برای اولین آموزش کار با دستگاه های تنفسی BIPAP و CPAP بار بهتر است ابتدا ماسک را برای مدت کوتاهی به صورت آموزش کار با دستگاه های تنفسی BIPAP و CPAP خود وصل کرده سپس کمی اجازه دهید تا صورت آموزش کار با دستگاه های تنفسی BIPAP و CPAP شما به آن آموزش کار با دستگاه های تنفسی BIPAP و CPAP عادت کند سپس در زمانی که در حال تماشای تلویزیون یا مطالعه روزنامه هستید دستگاه را روشن کرده و اجازه دهید آموزش کار با دستگاه های تنفسی BIPAP و CPAP تا دستگاه شروع به کار کند بعد از مدتی دستگاه بای پپ BIPAP را خاموش کرده و ماسک را از صورت خود جدا کنید و استراحت کنید این آموزش کار با دستگاه های تنفسی BIPAP و CPAP کار را چندین بار در طول روز ادامه دهید تا اینکه در طول روز بتوانید به مدت دو آموزش کار با دستگاه های تنفسی BIPAP و CPAP ساعت با دستگاه بای پپ بخواب بروید حال شما به استفاده از این دستگاه عادت کردید.

۳- مشکل تحمل هوای فشرده:

شما می توانید با استفاده از یک دستگاه بای پپ BIPAP با قابلیت رمپ Ramp به این موضوع غلبه آموزش کار با دستگاه های تنفسی BIPAP و CPAP کنید. این تنظیم به شما اجازه می دهد با فشار کم هوا شروع کنید، سپس دستگاه به طور خودکار و به آرامی فشار هوا را به حالت تنظیم شده شما، افزایش می دهد در حالی که در این مدت شما خوابیده اید. پزشک شما می تواند مدت زمان رمپ را تنظیم کند.

۴- خشکی مجاری تنفسی:

یکی از مشکلات اساسی دستگاه های بای پپ BIPAP خشک شدن دهان و مجاری تنفسی می باشد. تمامی دستگاه های بای پپ جدید برای برطرف کردن مشکل خشک شدن دهان و مجاری تنفسی مجهز به مرطوب کننده یا Humidifire هستند و تنظیمات دستگاه به شما این اجازه را می دهد که میزان رطوبت دهان و مجاری تنفسی خود را کنترل کنید.

۵- احساس کلاستروفوبیا:

برای غلبه بر احساس کلاستروفوبیا ابتدا ماسک را بدون متعلقات و بند در حالی که بیدار هستید بر روی صورت خود قرار دهید. وقتی که احساس راحتی کردید سعی کنید ماسک را با بند استفاده کنید.
بعد، بدون استفاده از بند، سعی کنید ماسک را با خرطومی متصل به صورت خود نگه دارید. دستگاه بای پپ BIPAP را با تنظیم مدت زمان رمپ RAMPمناسب روشن کنید. بعد، این کار را با متصل کردن بند های ماسک انجام دهید. در نهایت، سعی کنید با ماسک و دستگاه بای پپ BIPAP بخوابید.
تمرینات ریلکسیشن مانند ریلکسیشن عضلات ممکن است به کاهش اضطراب مربوط به استفاده از بای پپ BIPAP کمک کند.

۶- نشتی ماسک ، سوزش یا زخم پوست:

ماسکی که از کناره ها دچار نشتی می باشد یا بر روی صورت شما به طور کامل نمی نشیند موجب می شود که حداکثر فشار تنظیمی مورد نیاز شما که بر روی دستگاه بای پپ BIPAP تنظیم شده است بر شما اعمال نگردد. و پوست شما را آزرده کند و همچنین نشتی ماسک می تواند چشمان شما را خشک کرده و سبب ناراحتی چشمان شما گردد.
برای برطرف کردن این مشکل ماسک را به طور صحیح بر روی صورت خود قرار دهید و بندهای آن را درست ببندید. اگر ماسک بالاتر از تیغه بینی شما قرار گرفت ممکن است باعث نشتی و خشک شدن چشمهای شما گردد. اگر با چنین مشکلی برخورد کردید حتما از شرکتی که دستگاه را تهیه نمودید بخواهید ماسک مناسب با سایز بندی صورت شما برایتان تهیه کند.

۷- مشکل خوابیدن با دستگاه بای پپ BIPAP:

سعی کنید در طول روز چندین بار ماسک را به تنهایی به صورت خود وصل آموزش کار با دستگاه های تنفسی BIPAP و CPAP کنید تا به آن عادت کنید سپس آموزش کار با دستگاه های تنفسی BIPAP و CPAP در طول شب می توانید به راحتی با دستگاه بخوابید.
رمپ دستگاه بای پپ BIPAP خود را تنظیم کنید تا فشار را به آرامی به حداکثر فشار تنظیمی برساند این به شما کمک می کند آموزش کار با دستگاه های تنفسی BIPAP و CPAP که در طول شب به راحتی بخواب بروید.
با گذشت زمان و صبر، BIPAP میتواند کیفیت زندگی و سلامت شما را تا حد زیادی تحت تأثیر قرار دهد.

هشدارها و احتیاط ها:

۱- دستگاه کمک تنفسی بای پپ BIPAP فقط با دستور یا نسخه آموزش کار با آموزش کار با دستگاه های تنفسی BIPAP و CPAP دستگاه های تنفسی BIPAP و CPAP پزشک به بیمار فروخته می شود آموزش کار با دستگاه های تنفسی BIPAP و CPAP از این دستگاه قبل از مشخص شدن فشار درمانی که توسط پزشک تجویز شده استفاده نکنید.

۲- دستگاه کمک تنفسی بای پپ BIPAP باید مطابق دستور پزشک معالج به کار رود، توسط متخصص مجاز تنظیم و راه اندازی آموزش کار با دستگاه های تنفسی BIPAP و CPAP شود، آموزش های لازم به فرد استفاده کننده داده شود.

۴- مد Auto BIPAP:

این دستگاه ها micro processorداخلی جهت آموزش کار با دستگاه های تنفسی BIPAP و CPAP  آگاهی از افت یا قطع فلو دارند و به صورت اتوماتیک تنظیم شده اند که می توانند بسته به شرایط بیمار و افت یا قطع فلو EPAPرا تنظیم کنند. در نتیجه متعاقب IPAP هم تغییر خواهد کرد چون میزان PS برای دستگاه ها تنظیم شده است.
اما دستگاه هایی که بر اساس minute ventilation تنظیم می شوند می توانند pressure supportرا براساس نیاز بیمار تغییر بدهند. بنابراین تغییرات IPAP می تواند ناشی از تغییرات EPAP به تنهایی یا تغییرات PS باشد.
در حال حاضر مطالعات و تجربیات کلینیکی کمی آموزش کار با دستگاه های تنفسی BIPAP و CPAP در مورد استفاده از Auto Bilevel در نارسایی مزمن ریوی وجود دارد و نقش کلی این دستگاه ها در نارسایی مزمن خیلی پر رنگ نیست.

۵- مد Hibrid BIPAP:

این نمونه دستگاه ها دو نوع هستند:

Inteligent Volume Assured Pressure Suport )) IVAPS

AVAPS ( Average Volume Assured Pressure )

در این نوع دستگاه ها تفاوت EPAP,IPAPبصورت اتوماتیک طوری تنظیم می شود که براساس شرایط بیمار حجم از قبل تنظیم شده را اعمال کند. برای مثال اگر قدرت عضلات تنفس کاهش پیدا کند و حجم جاری ( VT ) کم شود، دستگاه Pressure Support بیشتری را اعمال می کند تا حجم جاری به مقدار تعیین شده برسد و برعکس آن هم امکان پذیر است.

در آموزش استفاده از سی پپ، قبل از این که به تنظیمات دستگاه CPAP دست بزنید و یا آن را دست کاری کنید مطمئن شوید که کتاب راهنما را مطالعه کرده‌اید و متوجه نوع دستگاه و گزینه‌های موجود در آن شده‌اید.دو نوع اصلی از دستگاه‌های فشار ثابت سی پپ وجود دارد(data recording and non-data recording) که روش‌های مورد استفاده برای سازگار کردن تنظیمات فشار آن بستگی به نوع دستگاهی که شما صاحب آن هستید، دارد.

• یک دستگاه data recording (ضبط داده) معمولا اطلاعات بیمار را که در دستگاه قابل مشاهده است و یا از یک کارت حافظه قابل جابه جایی یا دیگر کارت حافظه‌های موجود در کامپیوتر شما را ذخیره می‌کند.
• یک دستگاه data recording چندین متغییر را که به تعیین فشار هوای بهینه آموزش کار با دستگاه های تنفسی BIPAP و CPAP  کمک می‌کند اندازه می‌گیرد که شامل شاخص Apnea/Hypopnea ی شما و یا AHI می‌شود.
• در مقایسه دستگاه non-data recording اطلاعات بسیار کمی را ضبط می‌‍‌‌کند یا هیچ کدام آموزش کار با دستگاه های تنفسی BIPAP و CPAP آموزش کار با دستگاه های تنفسی BIPAP و CPAP از اطلاعات سلامتی یا متغییری را ثبت نمی‌کند.بنابراین شما می‌توانید این دستگاه را تا حدی از طریق احساس کردن(پیدا کردن) تنظیم کنید.
• با تولید کنندگان آموزش کار با دستگاه های تنفسی BIPAP و CPAP دستگاه برای فهمیدن دستورعمل‌های کلینیکی و مربوط به آموزش کار با دستگاه های تنفسی BIPAP و CPAP بیمار برای درک بهتر از دستگاه‌تان تماس حاصل کنید.

۶- دستگاه ASV (Adaptive Servoventilation):

ASV در واقع واریانی از ماشین های Bi-levelاست که در درمان central sleep apnea و تنفس های شین استوک کاربرد آموزش کار با دستگاه های تنفسی BIPAP و CPAP دارد. در این مد EPAP,IPAPمی تواند متغیر باشد و یا می تواند IPAPمتغیر و EPAP ثابت باشد.
نحوه عملکرد آن شبیه ماشین های AVAPSاست. با این تفاوت که در AVAPSفشارها برای رسیدن به حجم جاری هدف تغییر پیدا می کند ولی در ASV فشارها براساس کاهش یا افت فلو تغییر می کند.

۶- دستگاه ASV (Adaptive Servoventilation):

ASV در واقع واریانی از ماشین های Bi-levelاست آموزش کار با دستگاه های تنفسی BIPAP و CPAP که در درمان central sleep apnea و تنفس های شین استوک کاربرد دارد. در این مد EPAP,IPAPمی تواند متغیر باشد و یا می تواند IPAPمتغیر و EPAP ثابت باشد.
نحوه عملکرد آن شبیه ماشین های AVAPSاست. با این تفاوت که در AVAPSفشارها برای رسیدن به حجم جاری هدف تغییر پیدا می کند ولی در ASV فشارها براساس کاهش یا افت فلو تغییر می کند.

آموزش کار با دستگاه های تنفسی BIPAP و CPAP