آموزش اختلالات مری و معده

آموزش اختلالات مری و معده

مِری یا سُرخ‌نای (به انگلیسی: esophagus or oesophagus) عضوی در بدن مهره‌داران است که به صورت لوله‌ای عضلانی کار رساندن غذا از حلق به معده را به عهده دارد. این لوله ۲۵ سانتی‌متر طول دارد و بیش‌ترین قسمت آن در قفسه سینه قرار دارد. این مجرا از انتهای تحتانی حلق در محاذات مهره ششم گردنی آغاز و در محاذات مهره دهم سینه‌ای وارد فضای شکمی می‌شود. مری در قسمت جلو با سطح پشتی لوب چپ کبد و در عقب با دیافراگم مجاورت دارد.

معده یک عضو توخالی و عضلانی در دستگاه گوارش انسان و بسیاری از جانوران دیگر از جمله چندین بی‌مهره است. معده ساختاری حجیم دارد و به‌عنوان یک عضو حیاتی در دستگاه گوارش عمل می‌کند. معده پس از مرحلهٔ جویدن نقش دارد و با استفاده از آنزیم‌ها و هیدروکلریک اسید تجزیهٔ شیمیایی غذاها را انجام می‌دهد. در انسان و بسیاری از جانوران دیگر، معده بین مری و روده کوچک قرار دارد. معده آنزیم‌های گوارشی و اسید معده ترشح می‌کند تا به گوارش غذا کمک کند. اسفنکتر پیلور عبور غذای نیمه‌هضم‌شده (کیموس) را از معده به دوازدهه کنترل می‌کند، پس از این مرحله، حرکات پریستالتیک وظیفهٔ انتقال کیموس را از طریق روده‌ها به‌عهده می‌گیرد. در دستگاه گوارش انسان، معده بین مری و دوازدهه (نخستین بخش روده کوچک) در یک‌چهارم بالایی در سمت چپ حفره شکمی دارد. بخش بالایی معده در مقابل دیافراگم قرار دارد. پشت معده لوزالمعده قرار دارد. یک چین دوگانهٔ بزرگ از صفاق احشایی به نام چادرینه بزرگ از خمیدگی بزرگ معده آویزان است. دو اسفنکتر، محتویات معده را نگه می‌دارند. اسفنکتر تحتانی مری در ناحیهٔ دهانه معده و در محل اتصال مری و معده، و اسفنکتر پیلور در محل اتصال معده به دوازدهه. از آن‌جایی که معده یک عضو قابل انبساط است، معمولاً برای نگهداری حدود یک لیتر غذا منبسط می‌شود. معدهٔ یک نوزاد انسان تازه متولدشده تنها می‌تواند حدود ۳۰ میلی، لیتر را در خود نگه دارد. حداکثر حجم معده در بزرگسالان بین ۲ تا ۴ لیتر است.

دوره آموزش اختلالات مری و معده به مسائل مختلف در این حوزه می‌پردازد. امید است کاربران پزشک آموز پس از گذراندن این دوره، بتوانند بخش اعظمی از نیازهای خود را برآورد نمایند.

 

سرفصل و رئوس مطالب:

  • ایسکمی مزانتریک حاد
  • ایسکمی مزانتریک مزمن
  • عفونت کلستریدیوم دیفیسیل
  • ایسکمی کولون
  • کیس پولیپ روده بزرگ
  • غربالگری سرطان کولورکتال
  • مرحله بندی سرطان کولورکتال
  • دیورتیکولیت
  • زخم دوازدهه

 

این دوره برای چه کسانی مفید است:

  • پزشکان، پرستاران
  • دانشجویان و فارغ التحصیلان پزشکی
  • دانشجویان علوم پایه

 

برای مشاهده ویدیو هایی بیشتر میتوانید به صفحه دوبله شده پزشک آموز مراجعه نمایید.

معرفی دورهنمایش رایگان

ایسکمی مزانتریک حاد

6دقیقه

ایسکمی مزانتریک مزمن

3دقیقه

عفونت کلستریدیوم دیفیسیل

5دقیقه

ایسکمی کولون

4دقیقه

کیس پولیپ روده بزرگ

5دقیقه

غربالگری سرطان کولورکتال

6دقیقه

مرحله بندی سرطان کولورکتال

7دقیقه

دیورتیکولیت

9دقیقه

زخم دوازدهه

7دقیقه
دیدگاهتان را با ما درمیان بگذارید
تعداد دیدگاه : 0
امتیاز کلی : 0.0
پیشنهاد شده توسط : 0 کاربر
بر اساس 0 فروش
0
0
0
0
0

هیچ دیدگاهی برای این محصول نوشته نشده است.

اولین کسی باشید که دیدگاهی می نویسد “آموزش اختلالات مری و معده”

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *

سوال محصول

قیمت دوره

52,000 تومان

آموزش اختلالات مری و معده

آشالازی از هر ۱۰۰۰۰۰ نفر در ایالات متحده هر سال در ۱ نفر ایجاد می شود. معمولاً در بزرگسالان بین ۲۵ تا ۶۰ سال تشخیص داده می شود، اما می تواند در کودکان نیز رخ دهد (کمتر از ۵٪ موارد در کودکان زیر ۱۶ سال است). هیچ نژاد یا گروه قومی خاصی بیشتر از سایرین تحت تأثیر قرار نمی‌گیرد. مردان و زنان به یک اندازه تحت تأثیر قرار می گیرند.

آیا آشالازی جدی است؟

بله، می تواند باشد، به خصوص اگر درمان نشود. اگر آشالازی دارید، به تدریج در خوردن غذاهای جامد و نوشیدن مایعات با مشکلات بیشتری مواجه خواهید شد. آشالازی می تواند باعث کاهش قابل توجه وزن و سوء تغذیه شود. افراد مبتلا به آشالازی نیز خطر ابتلا به سرطان مری را افزایش می دهند، به خصوص اگر این بیماری برای مدت طولانی وجود داشته باشد. ارائه‌دهنده مراقبت‌های بهداشتی شما ممکن است غربالگری منظم مری را برای تشخیص زودهنگام سرطان در صورت بروز سرطان توصیه کند.

اینکه چرا ماهیچه های مری شما به طور طبیعی منقبض و شل نمی شوند ناشناخته است. یک نظریه این است که آشالازی یک بیماری خود ایمنی است (بدن شما به خود حمله می کند) که توسط یک ویروس ایجاد می شود. سیستم ایمنی بدن شما به سلول های عصبی در لایه های ماهیچه ای دیواره های مری و در LES حمله می کند. سلول های عصبی شما، که عملکرد ماهیچه ها را کنترل می کنند، به دلایلی که در حال حاضر قابل درک نیست، به آرامی تحلیل می روند. این منجر به انقباضات بیش از حد در LES می شود. اگر آشالازی دارید، LES نمی تواند آرام شود و غذا و مایعات نمی توانند از طریق مری وارد معده شما شوند.

یک نوع نادر آشالازی ممکن است ارثی باشد. تحقیقات بیشتری مورد نیاز است.برای افرادی که ریفلاکس معده مزمن و درمان نشده دارند، پوشش قسمت پایینی مری آنها شبیه پ

پزشک خود برای علائم بیماری رفلاکس معده (GERD) یا پس از ابتلا به سرطان مری به آن مبتلا شده اید. به دلیل عدم وجود علائم، هیچ کس مطمئن نیست که چقدر شایع است. اما کارشناسان تخمین می زنند که مری بارت حدود 1 درصد از افراد را تحت تاثیر قرار می دهد.

عوامل متعددی در ایجاد مری بارت نقش دارند. در افراد مبتلا به GERD شایع تر است. این وضعیت مزمن (مداوم) زمانی رخ می دهد که محتویات معده به سمت عقب به مری جریان می یابد. کارشناسان معتقدند مایع اسیدی پوشش مری را تحریک می کند و منجر به تغییراتی در بافت می شود. اما شما همچنین می توانید مری بارت را بدون ابتلا به GERD

ازوفاژیت ائوزینوفیلیک التهاب مری است که در اثر فراوانی بیش از حد گلبول های سفید خاص ایجاد می شود. تصور می شود که آلرژی غذایی یکی از دلایل این بیماری باشد. از جمله علائم ازوفاژیت ائوزینوفیلیک می توان به سوزش سر دل، درد قفسه سینه و اشکال در بلع اشاره کرد.. این وضعیت در بیماران مبتلا به آلرژی های متعدد شایع تر است.

دو نوع سرطان مری شامل کارسینوم سلول سنگفرشی و آدنوکارسینوم هستند. به طور کلی، سیگار کشیدن، اشعه و عفونت HPV خطر ابتلا به سرطان سلول سنگفرشی مری را افزایش می دهد، در حالی که سیگار کشیدن و ریفلاکس اسید خطر ابتلا به آدنوکارسینوم را افزایش می دهد.

سرطان مری ممکن است در مراحل اولیه علائم واضحی نداشته باشد. اولین علامتی که مردم متوجه آن می شوند مشکل در بلع است. همانطور که تومور رشد می کند، دهانه مری را باریک می کند و بلع را دشوار و یا دردناک می کند. سایر علائم سرطان مری می تواند شامل موارد زیر باشد:

به طور معمول، دیورتیکول‌های مری مزاحم‌هایی هستند که در طی سال‌ها به آرامی بزرگ می‌شوند و به تدریج علائم فزاینده‌ای مانند دیسفاژی، نارسایی و ذات‌الریه آسپیراسیون ایجاد می‌کنند که در اثر تنفس در محتوای دیورتیکول‌های برگشت شده ایجاد می‌شود.

هنگامی که علائم دیورتیکول مری بدتر می شود، ممکن است فرد به دلیل انسداد نزدیک دیورتیکول نتواند قورت دهد. به ندرت ممکن است مری پاره شود. انسداد یا پارگی ناشی از دیورتیکول مری خطرناک است و هر دو عارضه نیاز به توجه فوری دارند.

نارسایی ناشی از دیورتیکول اغلب در شب هنگام دراز کشیدن رخ می دهد که می تواند منجر به خفگی، پنومونی آسپیراسیون (عفونت ریه ناشی از آسپیراسیون ریوی، ورود ترشحات یا مواد خارجی به نای و ریه ها) و آبسه ریه شود.

اگرچه نادر است، اما کارسینوم سلول سنگفرشی می تواند در ۰.۵ درصد از مبتلایان به دیورتیکول ایجاد شود.

برای تشخیص این اختلالات، پزشک علائم شما را ارزیابی می کند و یک معاینه فیزیکی انجام می دهد. هنگام قورت دادن ممکن است گردن شما را احساس کنند. تست های تشخیصی برای اختلالات مری، عبارتند از:

  • آندوسکوپی فوقانی که قسمت بالایی دستگاه گوارش را با استفاده از یک اسکوپ بلند و نازک بررسی می کند. ارائه دهنده شما همچنین ممکن است نمونه های بافتی را برای بیوپسی بگیرد و به دنبال علائم التهاب، سرطان و سایر بیماری ها باشد.
  • اشعه ایکس دستگاه گوارش (بلع باریم) که از تصویربرداری برای مشاهده چگونگی جریان محلول باریم مایع در مری و دستگاه گوارش استفاده می کند.
  • مانومتری مری که میزان عملکرد ماهیچه های مری و اسفنکتر تحتانی مری را در هنگام بلعیدن مایع اندازه گیری می کند.
  • آزمایش pH مری که میزان اسید معده (سطح pH) را در مری شما اندازه گیری می کند.درمان ها بسته به شرایط متفاوت است. آنها ممکن است شامل موارد زیر باشند:
    • آنتی اسیدها، مهارکننده های پمپ پروتون و مسدود کننده های گیرنده هیستامین (H2) برای کاهش اسید معده.
    • اتساع آندوسکوپی برای باز کردن مری باریک یا شل کردن عضله اسفنکتر.
    • تزریق سم بوتولینوم (Botox®) برای توقف موقت اسپاسم مری یا شل کردن عضله اسفنکتر.
    • جراحی ازوفاژکتومی برای برداشتن بخشی یا تمام مری بیمار.
    • جراحی ضد رفلاکس لاپاروسکوپی (نیسن فوندوپلیکاسیون) برای درمان GERD یا فتق هیاتال با تقویت اسفنکتر تحتانی مری.
    • میوتومی هلر و میوتومی آندوسکوپی دهانی (POEM) آشالازی و اسپاسم مری را درمان می‌کنند.

 

 

یا ریفلاکس اسید می تواند منجر به سایر اختلالات مری جدی تر شود. برای پیشگیری یا کاهش مشکلات ریفلاکس و مری می توانید این مراحل را انجام دهید:

  • از نظر بدنی فعال بمانید و وزن مناسب خود را حفظ کنید.
  • مصرف الکل را ترک کنید و برای ترک سیگار یا ترک سیگار کمک بگیرید.
  • هنگام خواب سر تخت خود را بالا بیاورید یا سر خود را روی بالش قرار دهید.
  • از غذا خوردن در اواخر شب خودداری کنید و حداقل سه ساعت بین غذا خوردن و دراز کشیدن فاصله بگذارید.
  • مصرف غذاهای تند، چرب، حاوی گوجه فرنگی یا مرکبات و همچنین نوشیدنی های کافئین دار و گازدار را کاهش دهید.
  • در طول روز وعده های غذایی کوچکتر بخورید، هنگام غذا خوردن وقت بگذارید و چند ساعت قبل از خواب غذا نخورید.

 

بسیاری از افراد مبتلا به اختلالات مری علائم را با داروهای بدون نسخه یا تجویزی تسکین می دهند. برخی شرایط، مانند سرطان مری یا آشالازی، ممکن است نیاز به جراحی داشته باشند. درمان های همراه با تغییر رژیم غذایی و سبک زندگی می تواند علائم را کنترل کند.

اختلالات مری می تواند ناراحت کننده یا دردناک باشد. شایع ترین نوع، GERD، باعث سوزش سر دل می شود. در صورت عدم درمان، GERD و برخی دیگر از اختلالات مری می توانند شما را در آموزش اختلالات مری و معده آموزش اختلالات مری و معده آموزش اختلالات مری و معده آموزش اختلالات مری و معده آموزش اختلالات مری و معده آموزش اختلالات مری و معده آموزش اختلالات مری و معده خطر ابتلا به سرطان مری قرار دهند. داروها اغلب علائم را بهبود می بخشند و این بیماری ها را کنترل می کنند. اختلالات جدی‌تر مری مانند سرطان و آشالازی ممکن است نیاز به جراحی داشته باشند. ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی شما می تواند تغییرات رژیم غذایی و شیوه زندگی را برای کاهش خطر ناراحتی و عوارض جدی توصیه کند.

مری بخشی از دستگاه گوارش است که بین دهان و معده قرار می گیرد. مری یک لوله است و وظیفه اصلی آن حمل غذا و مایعات پس از بلعیده شدن از دهان به معده است. روزنه های بالای مری در پشت گلو و در پایین مری در ورودی معده توسط ماهیچه هایی به نام اسفنکتر (به نام اسفنکتر فوقانی مری و اسفنکتر تحتانی مری) بسته می شوند. اسفنکترها باز می شوند تا غذا و مایعات از آن عبور کنند، اما سپس دوباره بسته می شوند تا از برگشت مواد از معده به مری و از مری به دهان جلوگیری شود

علت بروز اسپاسم های مری مشخص نیست. گرچه ممکن است مرتبط با عملکرد غیر طبیعی عصب هایی باشند که ماهیچه های دخیل در بلع را کنترل می کنند.

یک مری سالم، غذا را به سمت معده هدایت کرده و از میان یک سری انقباض های ماهیچه ای عبور می دهد.

اسپاسم های مری برای ماهیچه های دیواره قسمت دیستال مری، حرکت دادن غذا به سمت معده را مشکل می کنند.

دو نوع اسپاسم مری داریم:

  • انقباض های کم ( انقباض های غیرمتراکم مری) .  این نوع از اسپاسم ممکن است دردناک باشد و اغلب همراه با استفراغ همراه است.
  • انقباض های شدید و دردناک ( مری چکشی ) .  با این که این اسپاسم ها دردناک هستند باعث استفراغ نمی شوند.

 

 

تصور می شود که این امر به دلیل تحریک مزمن دیورتیکول ها به دلیل احتباس طولانی مدت غذا ایجاد می شود. توجه به این نکته ضروری است که ترس از سرطان دلیلی برای درمان جراحی دیورتیکول نیست

افراد مبتلا به ازوفاژیت ائوزینوفیلیک ممکن است علائمی مانند سوزش سر دل، نارسایی، درد قفسه سینه و آموزش اختلالات مری و معده آموزش اختلالات مری و معده آموزش اختلالات مری و معده آموزش اختلالات مری و معده آموزش اختلالات مری و معده آموزش اختلالات مری و معده در بلع داشته باشند. نوجوانان و بزرگسالان مبتلا به ازوفاژیت ائوزینوفیلیک گهگاه از داشتن مشکلات بلع شکایت خواهند کرد. نوزادان و کودکان خردسال ممکن است دچار اختلالات تغذیه شوند که منجر به افزایش وزن ضعیف می شود.

آشالازی از هر ۱۰۰۰۰۰ نفر در ایالات متحده هر سال در ۱ نفر ایجاد می شود. معمولاً در بزرگسالان بین ۲۵ تا ۶۰ سال تشخیص داده می شود، اما می تواند در کودکان نیز رخ دهد (کمتر از ۵٪ موارد در کودکان زیر ۱۶ سال است). هیچ نژاد یا گروه قومی خاصی بیشتر از سایرین تحت تأثیر قرار نمی‌گیرد. مردان و زنان به یک اندازه تحت تأثیر قرار می گیرند.

آیا آشالازی جدی است؟

بله، می تواند باشد، به خصوص اگر درمان نشود. اگر آشالازی دارید، به تدریج در خوردن غذاهای جامد و نوشیدن مایعات با مشکلات بیشتری مواجه خواهید شد. آشالازی می تواند باعث کاهش قابل توجه وزن و سوء تغذیه شود. افراد مبتلا به آشالازی نیز خطر ابتلا به سرطان مری را افزایش می دهند، به خصوص اگر این بیماری برای مدت طولانی وجود داشته باشد. ارائه‌دهنده مراقبت‌های بهداشتی شما ممکن است غربالگری منظم مری را برای تشخیص زودهنگام سرطان در صورت بروز سرطان توصیه کند.

اینکه چرا ماهیچه های مری شما به طور طبیعی منقبض و شل نمی شوند ناشناخته است. یک نظریه این است که آشالازی یک بیماری خود ایمنی است (بدن شما به خود حمله می کند) که توسط یک ویروس ایجاد می شود. سیستم ایمنی بدن شما به سلول های عصبی در لایه های ماهیچه ای دیواره های مری و در LES حمله می کند. سلول های عصبی شما، که عملکرد ماهیچه ها را کنترل می کنند، به دلایلی که در حال حاضر قابل درک نیست، به آرامی تحلیل می روند. این منجر به انقباضات بیش از حد در LES می شود. اگر آشالازی دارید، LES نمی تواند آرام شود و غذا و مایعات نمی توانند از طریق مری وارد معده شما شوند.

یک نوع نادر آشالازی ممکن است ارثی باشد. تحقیقات بیشتری مورد نیاز است.برای افرادی که ریفلاکس معده مزمن و درمان نشده دارند، پوشش قسمت پایینی مری آنها شبیه پ

پزشک خود برای علائم بیماری رفلاکس معده (GERD) یا پس از ابتلا به سرطان مری به آن مبتلا شده اید. به دلیل عدم وجود علائم، هیچ کس مطمئن نیست که چقدر شایع است. اما کارشناسان تخمین می زنند که مری بارت حدود 1 درصد از افراد را تحت تاثیر قرار می دهد.

عوامل متعددی در ایجاد مری بارت نقش دارند. در افراد مبتلا به GERD شایع تر آموزش اختلالات مری و معده . این وضعیت مزمن (مداوم) زمانی رخ می دهد که محتویات معده به سمت عقب به مری جریان می یابد. کارشناسان معتقدند مایع اسیدی پوشش مری را تحریک می کند و منجر به تغییراتی در بافت می شود. اما شما همچنین می توانید مری بارت را بدون ابتلا به GERD

ازوفاژیت ائوزینوفیلیک التهاب مری است که در اثر فراوانی بیش از حد گلبول های سفید خاص ایجاد می شود. تصور می شود که آلرژی غذایی یکی از آموزش اختلالات مری و معده آموزش اختلالات مری و معده آموزش اختلالات مری و معده آموزش اختلالات مری و معده آموزش اختلالات مری و معده آموزش اختلالات مری و معده آموزش اختلالات مری و معده آموزش اختلالات مری و معده آموزش اختلالات مری و معده آموزش اختلالات مری و معده این بیماری باشد. از جمله علائم ازوفاژیت ائوزینوفیلیک می توان به سوزش سر دل، درد قفسه سینه و اشکال در بلع اشاره کرد.. این وضعیت در بیماران مبتلا به آلرژی های متعدد شایع تر است.

دو نوع سرطان مری شامل کارسینوم سلول سنگفرشی و آدنوکارسینوم هستند. به طور کلی، سیگار کشیدن، اشعه و عفونت HPV خطر ابتلا به سرطان سلول سنگفرشی مری را افزایش می دهد، در حالی که سیگار کشیدن و ریفلاکس اسید خطر ابتلا به آدنوکارسینوم را افزایش می دهد.

سرطان مری ممکن است در مراحل اولیه علائم واضحی نداشته باشد. اولین علامتی که مردم متوجه آن می شوند مشکل در بلع است. همانطور که تومور رشد می کند، دهانه مری را باریک می کند و بلع را دشوار و یا دردناک می کند. سایر علائم سرطان مری می تواند شامل موارد زیر باشد:

به طور معمول، دیورتیکول‌های مری مزاحم‌هایی هستند که در طی سال‌ها به آرامی بزرگ می‌شوند و به تدریج علائم فزاینده‌ای مانند دیسفاژی، نارسایی و ذات‌الریه آسپیراسیون ایجاد می‌کنند که در اثر تنفس در محتوای دیورتیکول‌های برگشت شده ایجاد می‌شود.

هنگامی که علائم دیورتیکول مری بدتر می شود، ممکن است فرد به دلیل انسداد نزدیک دیورتیکول نتواند قورت دهد. به ندرت ممکن است مری پاره شود. انسداد یا پارگی ناشی از دیورتیکول مری خطرناک است و هر دو عارضه نیاز به توجه فوری دارند.

نارسایی ناشی از دیورتیکول اغلب در شب هنگام دراز کشیدن رخ می دهد که می تواند منجر به خفگی، پنومونی آسپیراسیون (عفونت ریه ناشی از آسپیراسیون ریوی، ورود ترشحات یا مواد خارجی به نای و ریه ها) و آبسه ریه شود.

اگرچه نادر است، اما کارسینوم سلول سنگفرشی می تواند در ۰.۵ درصد از مبتلایان به دیورتیکول ایجاد شود.

برای تشخیص این اختلالات، پزشک علائم شما را ارزیابی می کند و یک معاینه فیزیکی انجام می دهد. هنگام قورت دادن ممکن است گردن شما را احساس کنند. تست های تشخیصی برای اختلالات مری، عبارتند از:

  • آندوسکوپی فوقانی که قسمت بالایی دستگاه گوارش را با استفاده از یک اسکوپ بلند و نازک بررسی می کند. ارائه دهنده شما همچنین ممکن است نمونه های بافتی را برای بیوپسی بگیرد و به دنبال علائم التهاب، سرطان و سایر بیماری ها باشد.
  • اشعه ایکس دستگاه گوارش (بلع باریم) که از تصویربرداری برای مشاهده چگونگی جریان آموزش اختلالات مری و معده آموزش اختلالات مری و معده آموزش اختلالات مری و معده آموزش اختلالات مری و معده آموزش اختلالات مری و معده باریم مایع در مری و دستگاه گوارش استفاده می کند.
  • مانومتری مری که میزان عملکرد ماهیچه های مری و اسفنکتر تحتانی مری را در هنگام بلعیدن مایع اندازه گیری می کند.
  • آزمایش pH مری که میزان اسید معده (سطح pH) را در مری شما اندازه گیری می کند.

 

وشش معده می شود و سلول ها شروع به شبیه شدن به سلول های روده می کنند. این تغییرات در جایی اتفاق می افتد که مری و معده به هم می رسند. این وضعیت با خطر بالاتر سرطان مری همراه است.

تعداد
امتیازی ثبت نشده است
سطح آموزش پیشرفته
مدت دوره: 00:52ساعتتعداد بازدید: 187
منبع

لکچریو

نوع فایل

ویدئو

قوانین و مزایای استفاده

  • دسترسی به فایل محصول به صورت مادام‌العمر
  • تضمین کیفیت آموزش ها
  • فعال‌سازی آنی لینک دانلود، پس از ثبت سفارش
  • پزشک آموز هیچ مسئولیتی در قبال محتوای به اشتراک گذاشته شده نخواهد داشت.
قیمت دوره

52,000 تومان

تعداد